새해 최대 화두는 건강보험료... 가입 전 주의할 점 5가지 > 미국교계뉴스 USA News

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사진제공: KFF헬스뉴스/MicroStockHub/iStock/Getty Images Plus

전문가들 “가입 전 혜택 범위·숨은 비용 확인해야”

연방 의회가 연말까지 보조금을 연장할 가능성은 낮아지면서 내년도 건강보험료 부담이 커지고 있다. 건강보험 상품을 선택할 수 있는 가입 기간은 오는 1월 15일 종료된다. 이날까지 가입한 소비자는 2월 1일부터 보험 혜택을 받는다.

이 때문에 비용 절감을 모색하는 소비자들은 더 저렴한 대안을 찾기 위해 보험 브로커나 오바마케어(ACA·건강보험개혁법) 건강보험 거래소 콜센터에 문의하기도 한다. 하지만 전문가들은 이러한 선택이 또 다른 위험을 수반할 수 있다고 경고한다. 다음은 전문가들이 꼽은 보험 선택 과정에서 고려해야 할 다섯 가지 핵심 사항이다.

1. 단기 보험: 건강해야 가능한 옵션

일부 ACA 가입자는 정부가 운영하는 건강보험 거래소 밖에서 판매되는 단기 보험을 고려하거나 보험 브로커의 권유로 해당 상품을 검토할 수 있다. 그러나 이러한 상품은 신중히 접근해야 한다.

단기 보험은 직장을 옮기거나 학업을 시작하는 등 일시적인 공백을 메우기 위해 설계된 임시 보험이다. 공제금과 본인부담금, 병원 네트워크 등 외형상으로는 일반 건강보험과 유사해 보일 수 있지만 ACA 기준을 충족하지 않으며, 공식 거래소에서도 판매되지 않는다. 보험료는 대체로 저렴하지만 보장 범위는 훨씬 제한적이다.

ACA 보험과 달리 연간 또는 평생 보장 한도를 설정할 수 있고 대부분 임신·출산 관련 진료를 포함하지 않는다. 일부 상품에는 처방약 비용 혜택도 없다.

가입시 건강 상태 설문 작성을 요구하는데, 보험사는 기존 질환이 있는 가입자의 보장을 제외하거나 소급 적용해 보험을 취소할 수 있다. 보험 기간 중 질환이 발생하면 갱신이 거부될 가능성도 있다.  또한 예방 진료, 입원 치료, 응급 의료 서비스 등 ACA가 규정한 필수 보장 항목을 반드시 포함할 의무가 없어 확인해야 한다.

트럼프 행정부는 단기 보험이 일부 소비자에게는 적합한 선택지라며 이용 범위 확대를 추진해왔지만, 민주당은 보장 한계나 일부 상품이 소비자를 오도하는 방식으로 판매되고 있어 ‘정크보험’이라고 부른다.

펜실베이니아주의 보험 브로커 조슈아 브루커는 “상황에 따라 권하기도 하지만 어떤 보장이 빠져 있는지 정확히 이해하지 않으면 위험하다”고 말했다. 보험업계 단체인 ‘헬스에이전트오브아메리카’의 로넬 놀런 회장은 “모두에게 맞는 상품은 아니며 기본적으로 건강해야 가능한 선택”이라고 강조했다.

KFF에 따르면 캘리포니아는 단기 보험을 금지하고 있지만, 36개 주에서는 판매하고 있다.

2. 제한적 보장 상품은 경계하라

브로커나 민간 단체를 통해 제공되는 일부 상품 역시 충분한 주의가 필요하다. 대표적인 예가 ‘정액 보장형 보험’이다. 이 상품은 기존 보험의 공제금이나 본인 부담 비용을 보안하기 위해 정해진 금액만 지급한다.

이들 역시 ACA 기준을 따르지 않는다. 보통 입원 시 하루 수백 달러, 외래 진료는 이보다 적은 금액을 지급할 뿐 실제 의료비 전액을 충당하지 차액은 가입자 몫으로 남는다. 대체로 건강 상태 관련 서류 제출도 요구된다.

회원들이 공동 기금을 조성해 의료비를 나누는 방식의 종교 기반 의료비 공유 플랜도 대안으로 꼽힌다. 그러나 커먼웰스 펀드에 따르면 이들 플랜은 재정 준비금 유지 의무가 없고 의료비 지급이 보장되지도 않는다. 또 법적으로 보험으로 분류되지 않아 일부는 주 규제당국으로부터 사기 혐의를 받고 있다.

놀런 회장은 “비용은 확실히 낮고 일부에게는 도움이 될 수 있지만 개인적으로는 최후의 수단으로만 고려하라고 조언한다”고 말했다.

3. 브론즈·재난 대비형 보험: 보험료 낮지만 공제금 최대치 적용

ACA 보험을 유지하려는 경우 가장 저렴한 상품은 대체로 ‘브론즈’ 또는 ‘재단 대비형’ 등급이다. 캘리포니아 거래소 ‘커버드캘리포니아’의 제시카 알트먼 사무국장은 브론즈 보험 가입이 늘고 있다고 밝혔다.

이들 상품은 보험료는 낮지만 보장이 시작되기 전까지 부담해야 할 공제금이 크다. KFF에 따르면 브론즈 보험의 연간 공제금은 전국 평균 약 7500달러에 달한다.

2026년부터는 재난 대비형 보험의 가입대상이 확대된다. 기존에는 30세 미만으로 제한됐으나 확대 보조금 종료로 세액공제를 잃은 가입자도 선택할 수 있게 됐다. 이 상품은 암이나 중대사고 등 심각한 상황에 대비한 최소한의 보장을 제공하는데, 공제금은 ACA가 허용한 최대치(개인 기준 1만6000달러, 가족은 2만1000달러)까지 올라간다.

오클라호마주의 보험 브로커 로런 젠킨스는 “올해는 소득 2만5000달러 미만 고객들이 거의 무료에 가까운 보험을 이용했지만 내년에는 실버 등급 보험료가 월100달러 이상으로 뛸 수 있다”고 설명했다. 그는 비용 부담을 줄이기 위해 브론즈 상품을 권하고 있지만 “공제금이 6000~1만 달러에 달할 수 있어 저소득층에는 큰 위험”이라고 지적했다.

이들 상품은 건강저축계좌(HAS)와 연계할 수 있는데, 상대적으로 소득이 높은 가구에서 선호하는 경향이 있다.

4. 상품 변경을 고려하라

여러 상품을 비교하는 것만으로도 보험료를 낮출 수 있다. 또 같은 보험사 내에서도 다른 상품으로 변경하면 비용이 줄기도 한다. 보장 등급은 브론즈부터 플래티넘까지 다양한데, 지역에 따라서 골드 보험이 실버보다 저렴한 사례도 나온다.

일부 지역에서는 개인보험 보다 단체보험이 더 저렴하다. 1인 사업자라도 직원이 한 명 있다면 단체 보험 가입 자격을 주기도 한다. 이에 대해 놀런은 “모든 주에서 허용되는 방식은 아니며 지역별 차이가 크다”고 설명했다. 브루커 역시 “직원 수 50명 미만 소규모 단체보험이 항상 유리한 건 아니다”라고 덧붙였다.

5. 공식 거래소를 이용하라

의회의 추가 조치가 없다고 보조금이 완전히 사라지지는 않는다. 다만, 규모는 줄어들고 소득 상한선이 적용된다. 연방 빈곤선의 4배를 초과하면 대상에서 제외된다. 2026년 기준 개인은 연 소득 6만2600달러, 부부는 8만4600달러를 넘을 경우 보조금을 받을 수 없다.

연방 또는 주 정부가 운영하는 공식 건강보험 거래소 웹사이트에 접속해 소득정보를 입력하거나 신청서를 갱신하면 2026년 기준 보험료와 보조금 수준을 미리 확인할 수 있다.

보험을 알아볼 때는 반드시 공식 ACA 웹사이트인지 확인해야 한다. 기준에 미달하는 상품을 판매하는 유사 사이트가 적지 않기 때문이다. 연방정부 운영 건강보험 거래소 웹사이트(healthcare.gov)는 워싱턴DC  외에 20개 주 공식 거래소 사이트와 연결돼 있으며, 공인 브로커나 상담원 안내도 제공한다.

마지막으로 보험이 시작되려면 첫 달 보험료를 반드시 납부해야 한다는 점도 잊지 말아야 한다.

▲오바마케어 보조금 연장 가능성은?
지난 17일 하원은 보조금 연장 내용을 뺀 법안 패키지를 통과시켰다. 해당 법안은 상원 문턱을 넘기 어렵다는 평가가 나온다. 앞서 같은 날 공화당 중도 성향 의원 4명은 민주당과 함께 보조금 3년 연장안을 표결에 부치기 위한 청원서(discharge petition)에 서명했다. 특정 법안을 상임위원회 심사 없이 본회의에서 표결하도록 요청하는 이 제도는 하원의원 정원(435명) 중 과반이 찬성해야 한다. 현재 이 청원에는 218명의 하원의원들이 서명한 상태라 빠르면 1월 본 의회 표결이 예상된다.  상원과 도널드 트럼프 대통령의 서명을 받아 확정되면 보조금은 소급 적용될 가능성이 있다.